Chi trả bảo hiểm ung thư tuyến giáp gặp khó vì cơ chế

3 giờ trướcBài gốc

Điều trị bệnh ung thư luôn rất tốn kém

Doanh nghiệp lúng túng, khách hàng thiệt thòi

Theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 12 - Thông tư 67/2023/TT-BTC ngày 2/11/2023 của Bộ Tài chính (cũ) hướng dẫn một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm, Nghị định số 46/2023/NĐ-CP ngày 1/7/2023 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm, quyền lợi thương tật toàn bộ và vĩnh viễn được xem xét chi trả khi: “Người được bảo hiểm bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên theo xác nhận của cơ quan y tế hoặc hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương”.

Trên thực tế, các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ gặp vướng mắc trong quá trình giải quyết hồ sơ liên quan đến bệnh ung thư tuyến giáp do cách xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể trong các văn bản y tế hiện nay có sự khác biệt, thậm chí chưa phù hợp với đánh giá y khoa.

Theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội (cũ) quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp và Thông tư 22/2019/TT-BYT ngày 28/8/2019 của Bộ Y tế quy định tỷ lệ phần trăm tổn thương cơ thể sử dụng trong giám định pháp y tâm thần, tỷ lệ tổn thương cơ thể đối với ung thư tuyến giáp được quy định như sau: Thể chưa biệt hóa là 71% và thể biệt hóa là 81%. Như vậy, người mắc thể biệt hóa lại được coi là tổn thương nặng hơn, đủ điều kiện hưởng quyền lợi bảo hiểm thương tật toàn bộ vĩnh viễn.

Trong khi đó, theo tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu” (Quyết định 1514/QĐ-BYT ngày 1/4/2020): Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa luôn được phân loại ở giai đoạn IV - giai đoạn muộn nhất, tiên lượng rất xấu, điều trị phức tạp, thời gian sống ngắn; ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tiến triển chậm, có tiên lượng tốt hơn khi điều trị thích hợp. Có thể thấy, về mặt y khoa, thể không biệt hóa nghiêm trọng hơn thể biệt hóa. Do đó, việc quy định tỷ lệ tổn thương ngược lại (71% với thể nặng hơn, 81% với thể nhẹ hơn) là chưa hợp lý.

Theo phản ánh của các doanh nghiệp bảo hiểm, hiện nay, nhiều khách hàng mắc ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã được hội đồng giám định y khoa kết luận tỷ lệ tổn thương 81%, từ đó đủ điều kiện nhận quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn. Điều này dẫn đến người bệnh nặng hơn (thể không biệt hóa) có thể lại không đủ điều kiện nhận quyền lợi. Khi yêu cầu chi trả tăng cao ở nhóm thể biệt hóa (thực chất có tiên lượng tốt hơn), doanh nghiệp bảo hiểm có thể buộc phải tăng phí sản phẩm, gây ảnh hưởng tới khả năng tiếp cận của khách hàng nói chung.

Thực tế, quy định về tỷ lệ tổn thương hiện hành đối với bệnh ung thư tuyến giáp dẫn đến một số khách hàng mắc ung thư tuyến giáp thể chưa biệt hóa (thể nặng) lại không đủ điều kiện để được nhận quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn; trong khi người mắc bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (tiên lượng tốt hơn) lại đủ điều kiện. Điều này dẫn đến sự không nhất quán và phù hợp với thực tế y khoa, khiến các doanh nghiệp bảo hiểm chưa thể ra quyết định chi trả phù hợp.

Trao đổi với Báo Đầu tư Chứng khoán, nhiều doanh nghiệp bảo hiểm cho biết, dù rất mong muốn được giải quyết nhanh chóng và thỏa đáng cho khách hàng, nhưng vẫn phải chờ hướng dẫn chi tiết của Bộ Y tế và cân nhắc cẩn trọng các phương án để đảm bảo việc chi trả không vi phạm pháp luật, cũng như đảm bảo sự công bằng. Đây là một quyết định khó khăn nhưng cần thiết để bảo vệ cả quyền lợi của khách hàng và uy tín của doanh nghiệp, cũng như không tạo ra các tiền lệ sai quy định về sau.

“Chúng tôi rất mong muốn quyền lợi của khách hàng được giải quyết nhanh chóng, nhưng khi các văn bản còn mâu thuẫn, không doanh nghiệp nào dám tự ý quyết định. Mỗi trường hợp sai sót có thể tạo ra hàng loạt hệ lụy pháp lý về sau này”, lãnh đạo một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ cho hay.

Dù vậy, về phía người tham gia bảo hiểm - phần lớn đang trong giai đoạn điều trị khó khăn, lại rơi vào tình cảnh “mòn mỏi chờ quyền lợi”, nên không ít người tỏ ra bức xúc, đặt câu hỏi về sự công bằng và tính nhân văn của bảo hiểm nhân thọ, vốn được quảng bá là “lá chắn tài chính” khi rủi ro ập đến.

Tiếp tục chờ đợi

Về phía người tham gia bảo hiểm - phần lớn đang trong giai đoạn điều trị khó khăn, lại rơi vào tình cảnh “mòn mỏi chờ quyền lợi”, nên không ít người tỏ ra bức xúc, đặt câu hỏi về sự công bằng và tính nhân văn của bảo hiểm nhân thọ, vốn được quảng bá là “lá chắn tài chính” khi rủi ro ập đến.

Trước tình hình trên, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) đã có văn bản gửi Bộ Y tế và Cục Quản lý Khám chữa bệnh đề nghị làm rõ, thống nhất cách xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và thể không biệt hóa. Điều chỉnh các quy định trong Thông tư liên tịch 28/2013, Thông tư 22/2019 cho phù hợp với cơ sở y khoa được nêu trong Quyết định 1514/QĐ-BYT.

Theo IAV, việc chậm chi trả quyền lợi đối với bảo hiểm nhân thọ, dù không phải do lỗi từ phía doanh nghiệp bảo hiểm, đang tạo ấn tượng tiêu cực đối với ngành. Nguyên nhân xuất phát từ việc quy định pháp luật hiện hành chưa thống nhất trong việc xác định mức độ nghiêm trọng của các bệnh tuyến giáp, dẫn đến sự lúng túng của doanh nghiệp bảo hiểm trong quá trình giải quyết bồi thường. Điều này không chỉ gây rủi ro pháp lý cho các doanh nghiệp bảo hiểm, mà còn làm chậm trễ việc chi trả, gây bất lợi cho khách hàng.

Hồi đầu tháng 7/2025, Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế) đã có công văn phản hồi IAV về việc bổ sung quy định về tỷ lệ tổn thương cơ thể theo Thông tư liên tịch 28/2013. Cụ thể, sau khi xem xét kiến nghị của IAV, Cục ghi nhận và tiếp thu các ý kiến góp ý về tỷ lệ tổn thương cơ thể tại Thông tư liên tịch số 28/2013. Tuy nhiên, theo Cục Quản lý khám chữa bệnh, đây là nội dung liên quan đến công tác chuyên môn, nghiệp vụ giám định y khoa và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Vì vậy, Cục chuyển đề nghị của IAV đến Bệnh viện Bạch Mai (Viện Giám định y khoa Trung ương) và Bệnh viện K để xem xét, nghiên cứu và có ý kiến phản hồi tới IAV, đồng sao Cục Quản lý khám chữa bệnh.

Được biết, Bệnh viện K mới có công văn phản hồi các kiến nghị liên quan đến vấn đề này và cho biết, ung thư tuyến giáp thể biệt hóa nhìn chung có tiên lượng tốt hơn và mức độ can thiệp phẫu thuật ít ảnh hưởng đến chức năng cơ quan hơn, nhưng việc xác định mức độ tổn thương cơ quan cần căn cứ kết quả hóa trị, xạ trị, tái phát…

Để có sự nhất quán thông tin giữa các tài liệu chuyên môn và cơ sở giải quyết đúng quyền lợi cho người bệnh, Bệnh viện K đề nghị Cục Quản lý khám chữa bệnh xem xét và tham mưu cho Bộ Y tế cập nhật, sửa đổi nội dung Thông tư liên tịch 28/2013 và Thông tư 22/2019.

Như vậy, sau nhiều công văn qua lại, đến thời điểm này, các doanh nghiệp bảo hiểm tiếp tục phải chờ câu trả lời và thống nhất chính thức từ cơ quan chức năng để có thể đưa ra phương án giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng đầy đủ và chính xác, tuân thủ đúng và đủ các quy định của pháp luật.

Gia Linh

Nguồn ĐTCK : https://tinnhanhchungkhoan.vn/chi-tra-bao-hiem-ung-thu-tuyen-giap-gap-kho-vi-co-che-post376567.html