Khám theo yêu cầu vẫn được BHYT chi trả, người bệnh cần lưu ý gì?

3 giờ trướcBài gốc

Chị Trần Thị Nhung (quê Hưng Yên) thường xuyên bị đau đầu và đã đi xét nghiệm máu, kết quả cho thấy tiểu cầu tăng. Thay vì chọn khám gần nhà, chị đã đến Khoa Khám bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) để làm xét nghiệm tủy sống.

Chị Nhung cho biết mình có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT), tuy nhiên vì tiết kiệm thời gian và việc xin giấy chuyển cơ sở KCB khó khăn nên chị đã đến đây để được khám bệnh theo yêu cầu. “Qua thăm khám và làm các xét nghiệm, tôi phải thanh toán số tiền là 6,9 triệu đồng. Cũng mong mọi thứ bình thường, nếu phải nhập viện điều trị, tôi cũng phải xin giấy chuyển cơ sở KCB, chứ tiền đâu mà chi trả”, chị Nhung nói.

Khi được hỏi, chị có nắm được thông tin về KCB theo yêu cầu cũng được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi quyền lợi được hưởng, chị lắc đầu không biết. Chị Nhung cũng như rất nhiều bệnh nhân khác ở đây đều có thẻ BHYT, nhưng chấp nhận bỏ thêm tiền để KCB dịch vụ. Lý do là khám BHYT thường phải chờ đợi lâu và cũng chưa biết đến chính sách này cũng như thủ tục để được hưởng quyền lợi BHYT.

Người dân thăm khám chữa bệnh theo yêu cầu tại Bệnh viện Bạch Mai

Khám chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT chi trả ra sao?

Theo Ths. BSCKII Trần Thái Sơn, Phó Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai, khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu, phần chi phí nằm trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT vẫn được thanh toán. Tuy nhiên, phần chênh lệch giữa dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) theo yêu cầu và quỹ BHYT thì người bệnh phải trả. Đây là một chính sách ưu việt của BHYT. Nó cho phép người bệnh có điều kiện kinh tế tốt hơn được lựa chọn dịch vụ tốt hơn theo mong muốn cá nhân, đồng thời vẫn đảm bảo những quyền lợi BHYT theo quy định. Riêng thuốc, ông Trần Thái Sơn cho hay không có khái niệm "thuốc theo yêu cầu". Nếu thuốc thuộc danh mục BHYT chi trả, người bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi, không phân biệt khám BHYT hay khám theo yêu cầu.

Lấy ví dụ về mức giá KCB được quỹ BHYT chi trả tại Bệnh viện Bạch Mai, ông Sơn cho biết: “Hiện nay tiền công khám theo quyết định của Bộ Y tế phê duyệt giá dịch vụ KCB BHYT tại Bệnh viện Bạch Mai là 50.600 đồng/lượt. Giá KCB theo yêu cầu lựa chọn thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa I là 300.000 đồng/lượt. Do đó người bệnh sẽ tự trả phần chênh lệch 249.400 đồng. Phần còn lại 50.600 đồng, quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng trên thẻ (80%, 95% hoặc 100%)”.

Tuy nhiên, theo ông Sơn, để được hưởng quyền lợi BHYT khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai, người bệnh phải thuộc một trong các trường hợp sau:

Ths. BSCKII Trần Thái Sơn, Phó Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai

Thứ nhất, người bệnh có phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ một cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản cấp và còn thời gian hiệu lực.

Thứ hai, người bệnh có phiếu hẹn khám lại BHYT do chính Bệnh viện Bạch Mai cấp. Giấy này phải đúng mẫu theo quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT và vẫn còn giá trị sử dụng. Người bệnh đến khám lại trong thời gian được ghi trên giấy hẹn hoặc bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường. Trường hợp vì lý do khách quan không thể đến đúng hẹn (ví dụ tai nạn, gia đình có việc gấp...), người bệnh chủ động liên hệ với bệnh viện để được hỗ trợ và thống nhất lại thời gian khám lại để quyền lợi của mình được đảm bảo.

Thứ ba, người bệnh mắc một trong các bệnh thuộc danh mục 62 bệnh và nhóm bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 của Thông tư số 01/2025/TT-BYT. Tuy nhiên, người bệnh cần lưu ý rằng, một số bệnh trong danh mục trên có kèm điều kiện cụ thể. Chẳng hạn, nếu bệnh không có ghi chú "người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám chữa bệnh có kết quả xác định bệnh" thì người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán khi đã được một cơ sở KCB khác chẩn đoán xác định. Do vậy, để đảm bảo quyền lợi KCB BHYT, trong các trường hợp này, người bệnh phải mang theo đơn thuốc hoặc giấy ra viện của lần KCB trước đó để làm bằng chứng.

Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, TS. Cát Vân Anh, Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp cho biết: “Bệnh viện Mắt

"Khi người bệnh KCB theo yêu cầu, quỹ BHYT vẫn thanh toán các chi phí thuộc phạm vi quyền lợi như thuốc, dịch vụ kỹ thuật, tiền giường… theo mức giá BHYT quy định. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức giá BHYT sẽ do người bệnh tự trả cho cơ sở y tế". BSCKII Trần Thái Sơn, Phó Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai.

Trung ương là bệnh viện chuyên sâu nên theo phụ lục 1 Thông tư 01/2025 có 2 bệnh là ung thư mắt và bệnh võng mạc trẻ đẻ non, người bệnh BHYT sẽ được hưởng khi đi khám bệnh mà không cần giấy chuyển tuyến. Tuy nhiên, đối với ung thư mắt thì có điều kiện đi kèm là bệnh đã được chẩn đoán xác định và có điều trị đặc hiệu.

“Đối với bệnh ung thư mắt, có điều kiện kèm theo là bệnh nhân phải được chẩn đoán xác định và có chỉ định điều trị đặc hiệu thì mới được hưởng quyền lợi. Thông thường ở lần khám thứ 2 thì bệnh nhân mới được hưởng BHYT, hoặc ở tuyến dưới đã chẩn đoán ra bệnh, nhưng không điều trị được nên phải chuyển lên tuyến trên. Khi ấy, bệnh nhân mới đủ điều kiện được bảo hiểm chi trả mà không cần giấy chuyển tuyến”, bà Vân Anh thông tin thêm.

Thủ tục KCB đơn giản hóa, tránh phiền hà

Bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), cho hay, Nghị định 02/2025/NĐ-CP, sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT bổ sung nhiều quy định mới, đặc biệt đối với trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu. Theo đó, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi được hưởng, theo quy định tại Điều 22 của Luật BHYT.

Bên cạnh đó, thủ tục khi đi khám cũng được đơn giản hóa, tránh phiền hà. Cụ thể, khi đi khám, người dân chỉ cần mang theo giấy tờ phù hợp. Nếu thông tin BHYT đã được tích hợp trên căn cước công dân hoặc tài khoản VNeID mức độ 2 thì chỉ cần xuất trình giấy tờ đó, không cần mang thẻ BHYT giấy. Nếu chưa tích hợp, có thể dùng thẻ BHYT hoặc mã số BHYT. Trường hợp thẻ chưa có ảnh thì phải kèm theo giấy tờ tùy thân có ảnh như căn cước công dân, hộ chiếu, tài khoản định danh điện tử hoặc giấy xác nhận của công an xã, trường học.

Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ BHYT, nếu chưa được cấp thẻ thì xuất trình giấy khai sinh (bản gốc, bản sao, trích lục) hoặc giấy chứng sinh (bản gốc hoặc bản sao). Trường hợp trẻ vừa sinh, cha mẹ hoặc người giám hộ ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án. Người đang chờ cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT được dùng giấy hẹn trả kết quả của cơ quan bảo hiểm xã hội kèm giấy tờ tùy thân. Người hiến tạng nhưng chưa kịp được cấp lại thẻ vẫn được hưởng BHYT nếu xuất trình giấy ra viện kèm giấy tờ tùy thân. Với trường hợp cấp cứu, người bệnh cần bổ sung đầy đủ các giấy tờ trên trước khi kết thúc đợt điều trị để được thanh toán BHYT.

Nguyễn Hà/VOV.VN

Nguồn VOV : https://vov.vn/xa-hoi/kham-theo-yeu-cau-van-duoc-bhyt-chi-tra-nguoi-benh-can-luu-y-gi-post1213546.vov