Nhiều quy định mới về bảo hiểm y tế có hiệu lực từ 15/8/2025

3 giờ trướcBài gốc

Nhiều quy định mới về BHYT có hiệu lực từ 15/8/2025 nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Ảnh minh họa

Nghị định 188/2025/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 15/8/2025, ngoại trừ các điều khoản từ Điều 1 đến Điều 11, các Điều 14, 15, 17, 18, 19, từ Điều 22 đến Điều 36, từ Điều 39 đến Điều 44, các Điều 49, 50, từ Điều 54 đến Điều 61 và các Điều 69, 70, 71, 72 đã được áp dụng từ ngày 1/7/2025. Đây là văn bản pháp lý quan trọng, thay thế và bổ sung nhiều quy định nhằm đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT, đồng thời siết chặt công tác quản lý, phòng ngừa gian lận.

Mức hưởng BHYT – thêm quyền lợi cho người tham gia đủ 5 năm liên tục

Theo Điều 18 của Nghị định, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Quy định mới cũng linh hoạt hơn khi cho phép thời gian gián đoạn tham gia BHYT không quá 90 ngày vẫn được tính là liên tục. Bên cạnh đó, một số trường hợp đặc thù vẫn được công nhận là tham gia liên tục, gồm:

- Người lao động đi công tác, học tập ở nước ngoài;

- Người đi theo gia đình công tác nhiệm kỳ;

- Trẻ em dưới 18 tuổi đi theo cha hoặc mẹ;

- Người đang chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp;

- Người từng công tác trong Quân đội, Công an, tổ chức cơ yếu, dân quân thường trực, sau đó chuyển ngành, nghỉ hưu hoặc thôi việc.

Với những trường hợp không thể xác định đầy đủ thời gian tham gia BHYT trên hệ thống dữ liệu điện tử, cơ quan BHXH sẽ căn cứ vào hồ sơ giấy tờ có giá trị pháp lý (sổ BHXH, quyết định xuất ngũ, giấy xác nhận quá trình công tác…) để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.

Từ thời điểm đủ điều kiện hưởng 100%, người bệnh sẽ được miễn toàn bộ phần cùng chi trả trong phạm vi quyền lợi cho đến hết ngày 31/12 của năm tài chính. Nếu việc điều trị bắt đầu trong năm trước và kết thúc sang năm sau, chi phí sẽ được tách riêng theo từng năm để tính quyền lợi.

Trường hợp lương cơ sở thay đổi trong năm, mức cùng chi trả sẽ được tính theo công thức mới. Tuy nhiên, nếu người bệnh đã chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở trước thời điểm thay đổi, quyền lợi vẫn được giữ nguyên, không phải nộp thêm.

Mức hưởng theo từng nhóm đối tượng

Điều 15 của Nghị định quy định rõ mức hưởng BHYT cho từng nhóm:

- 100% chi phí khám chữa bệnh: áp dụng với các đối tượng tại khoản 2 và khoản 6 Điều 5 Nghị định (chủ yếu là nhóm yếu thế, được ngân sách hỗ trợ toàn bộ).

- 80% chi phí khám chữa bệnh: áp dụng với các đối tượng tại khoản 1, 3, 4, 5 và 7 Điều 5 Nghị định.

- Người thuộc Quân đội, Công an, cơ yếu nhưng khám tại cơ sở y tế không thuộc quản lý của Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an sẽ được thanh toán theo mức hưởng quy định tại Nghị định 70/2015/NĐ-CP, đã được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 74/2025/NĐ-CP.

5 trường hợp chưa xuất trình thẻ BHYT vẫn được thanh toán

Nghị định 188/2025/NĐ-CP bổ sung quy định nhằm giải quyết tình huống thực tế, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trong các trường hợp chưa có thẻ hoặc chưa xuất trình thẻ khi đi khám, chữa bệnh:

- Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT: cha mẹ hoặc người giám hộ xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh để làm thủ tục khám chữa bệnh và được thanh toán đầy đủ quyền lợi như người có thẻ.

- Người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin: Xuất trình giấy hẹn do cơ quan BHXH cấp kèm giấy tờ tùy thân.

- Người cấp cứu, mất ý thức hoặc đã tử vong chưa kịp xuất trình thẻ.

- Người có thẻ BHYT bị mất, hỏng, sai thông tin nhưng chưa được điều chỉnh.

- Người thuộc nhóm do ngân sách Nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ.

Trong các trường hợp này, người bệnh hoặc người nhà cần cung cấp giấy tờ chứng minh, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH sẽ xác nhận mã số BHYT hợp lệ. Việc thanh toán sẽ thực hiện theo đúng mức hưởng của từng đối tượng. Quy định mới này khắc phục tình trạng trước đây khi chưa có hướng dẫn cụ thể, gây khó khăn trong việc thanh toán.

7 trường hợp thẻ BHYT bị thu hồi hoặc tạm khóa

Để phòng chống gian lận, Nghị định 188/2025/NĐ-CP cũng quy định rõ các trường hợp thẻ BHYT sẽ bị thu hồi hoặc tạm khóa:

- Thẻ BHYT bị thu hồi trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 20 của Luật BHYT (Gian lận trong việc cấp thẻ BHYT; Người có tên trong thẻ BHYT không tiếp tục tham gia BHYT);

- Trường hợp gian lận trong việc cấp thẻ BHYT bao gồm: Có hành vi gian lận thông tin về đối tượng, mức hưởng trong việc cấp thẻ BHYT; Các hành vi gian lận khác.

- Thẻ BHYT bị tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng trong trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 20 của Luật BHYT (Thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác. Người có thẻ BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật).

- Khi phát hiện hành vi vi phạm được quy định tại các nội dung trên, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Cơ quan bảo hiểm xã hội thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng thẻ BHYT khi phát hiện hoặc nhận được thông báo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về các hành vi vi phạm quy định tại các nội dung trên.

- Điều 12 của Nghị định 188 nêu rõ khi thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng thẻ BHYT, cơ quan bảo hiểm xã hội phải thông báo cho người tham gia BHYT biết.

- Thẻ BHYT bị tạm khóa giá trị sử dụng được mở khóa, bị tạm giữ được trả lại khi người cho người khác mượn thẻ và người sử dụng thẻ BHYT của người khác đã thực hiện nghĩa vụ nộp phạt và biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có) theo quyết định xử phạt vi phạm hành chính đối với trường hợp quy định tại Điều 12.

Cơ quan BHXH có trách nhiệm thông báo cho người tham gia khi thực hiện thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa thẻ. Thẻ BHYT sẽ được mở khóa hoặc trả lại khi người vi phạm (cho mượn thẻ hoặc mượn thẻ của người khác) đã nộp phạt và khắc phục hậu quả theo quyết định xử phạt vi phạm hành chính.

Mây Hạ

Nguồn PL&XH : https://phapluatxahoi.kinhtedothi.vn/nhieu-quy-dinh-moi-ve-bao-hiem-y-te-co-hieu-luc-tu-1582025-427777.html