Tháo gỡ triệt để 'nút thắt' trong thanh toán bảo hiểm y tế

2 giờ trướcBài gốc

Nhiều cơ sở KCB phản ánh việc BHXH Việt Nam chưa quyết toán cho các cơ sở y tế phần chi phí KCB BHYT vượt tổng mức. Ảnh: ST

Vướng mắc do cơ chế

Thời gian qua, nhiều cơ sở KCB phản ánh việc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam chưa quyết toán cho các cơ sở y tế phần chi phí KCB BHYT vượt tổng mức, khiến các bệnh viện gặp khó khăn do chi phí đã bỏ ra nhưng chưa được Quỹ BHYT thanh toán. Tình trạng này dẫn đến việc chậm chi trả các gói thầu vật tư y tế, thuốc, ảnh hưởng trực tiếp đến công tác KCB.

Liên quan đến vấn đề này, trước đó, qua kiểm toán việc quản lý và sử dụng Quỹ BHYT năm 2021, Kiểm toán nhà nước (KTNN) đã chỉ ra rằng, theo báo cáo của BHXH Việt Nam, tổng chi phí KCB BHYT chưa được thanh, quyết toán từ năm 2021 trở về trước do vượt trần, vượt dự toán, vượt tổng mức thanh toán hoặc vướng mắc về hồ sơ thanh toán là 8.801 tỷ đồng. KTNN đề nghị BHXH Việt Nam rà soát, thẩm định, báo cáo cơ quan có thẩm quyền để xem xét, cho ý kiến đối với các khoản chi phí KCB chưa được thanh toán cho các cơ sở y tế do vượt trần, vượt dự toán, vượt tổng mức thanh toán hoặc do các nguyên nhân khác, trong trường hợp các cơ sở y tế đã thực hiện đúng quy định.

Làm rõ thêm vấn đề này, Giám đốc BHXH Việt Nam Lê Hùng Sơn cho biết, trong quá trình thanh toán chi phí KCB BHYT, BHXH Việt Nam luôn chủ động phối hợp với các cơ sở y tế nhằm bảo đảm tối đa quyền lợi của người tham gia theo quy định của pháp luật; đồng thời thanh toán kịp thời, đầy đủ chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB, không để xảy ra tình trạng chậm trễ. Phần kinh phí KCB BHYT chưa được thanh toán chủ yếu do vướng mắc về cơ chế. Đối với phần kinh phí này, BHXH Việt Nam đã và đang tích cực báo cáo, xin ý kiến Bộ Y tế nhằm bảo đảm tuân thủ quy định pháp luật và quyền lợi của người bệnh. Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam đề nghị các cơ sở KCB tăng cường tuân thủ quy định về sử dụng Quỹ BHYT, nâng cao chất lượng hồ sơ và phối hợp chặt chẽ trong công tác giám định, qua đó sử dụng Quỹ hiệu quả, minh bạch và bền vững.

Theo Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) Trần Thị Trang, những khó khăn, vướng mắc trong chi phí KCB BHYT vượt dự toán phát sinh trong giai đoạn 2018–2024 chủ yếu do việc thay đổi quy định về tổng mức thanh toán theo Nghị quyết số 144/NQ-CP và Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, dẫn đến chậm trễ trong tiến độ rà soát, tổng hợp, báo cáo của cơ quan BHXH.

Siết quy trình xử lý số chi vượt dự toán

Để giải quyết tình trạng tồn đọng trong thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT, Bộ Tài chính và Bộ Y tế đã thống nhất tăng cường trao đổi, thường xuyên làm việc ở các cấp độ từ chuyên môn kỹ thuật đến lãnh đạo cấp Bộ, cùng hướng tới mục tiêu giải quyết triệt để những vướng mắc còn tồn tại, qua đó phát huy hiệu quả chính sách BHYT toàn dân.

Mục tiêu lớn nhất là tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ sở KCB tổ chức cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT. Ảnh: ST

Đặc biệt, mới đây, Bộ Y tế đã ban hành Tài liệu hướng dẫn lập dự kiến chi và điều chỉnh dự kiến chi KCB BHYT. Đây là cơ sở quan trọng để các cơ sở KCB và cơ quan BHXH các cấp thực hiện thống nhất việc lập, theo dõi và điều chỉnh chi phí KCB BHYT theo đúng quy định pháp luật.

Theo Bộ Y tế, việc lập và điều chỉnh dự kiến chi KCB BHYT, cũng như xác định phần chi vượt dự kiến được Quỹ BHYT thanh toán, phải tuân thủ đúng quy định tại Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT. Trước ngày 15/7 hằng năm, các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm lập dự kiến chi của năm kế hoạch tiếp theo, gửi cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng KCB BHYT và cơ quan quản lý y tế để phối hợp theo dõi, giám sát.

Trong năm 2025, BHXH Việt Nam đã ký hợp đồng KCB BHYT với hơn 12.300 cơ sở y tế trên toàn quốc. Tổng số lượt KCB BHYT ước đạt 195,5 triệu lượt, tăng đáng kể so với năm 2024. Tổng chi phí đề nghị thanh toán từ Quỹ BHYT ước khoảng 166.447 tỷ đồng, với cơ cấu chi chủ yếu tập trung vào tiền thuốc, tiền giường và vật tư y tế.

Hướng dẫn cũng quy định rõ trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc giải trình chi phí KCB BHYT vượt dự kiến chi. Theo đó, trong thời hạn quy định kể từ khi nhận được thông báo của cơ quan BHXH về kết quả quyết toán và số chi vượt dự kiến, cơ sở KCB phải rà soát số liệu, phân tích nguyên nhân khách quan, chủ quan làm tăng chi phí, đồng thời gửi văn bản giải trình tới cơ quan BHXH và cơ quan quản lý y tế có thẩm quyền. Trên cơ sở hồ sơ, tài liệu và kết quả phối hợp rà soát giữa các bên, kết hợp xem xét các kết luận thanh tra, kiểm tra, kiểm toán và xử phạt vi phạm hành chính liên quan đến chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH xác định phần chi vượt dự kiến được Quỹ BHYT thanh toán theo quy định.

Thời gian rà soát, xác định các khoản chi vượt dự kiến được Quỹ BHYT thanh toán được thực hiện từ ngày 16/3 đến hết ngày 31/5 hằng năm. Căn cứ mốc thời gian này, cơ quan BHXH thông báo kết quả giám định và quyết toán chi phí KCB BHYT quý IV theo quy định của Luật BHYT.

Theo BHXH Việt Nam, việc ban hành hướng dẫn lập dự kiến chi và điều chỉnh dự kiến chi KCB BHYT góp phần nâng cao tính chủ động của các cơ sở KCB trong quản lý chi phí; đồng thời tạo cơ sở để ngành BHXH thực hiện tốt vai trò quản lý Quỹ BHYT, bảo đảm sử dụng Quỹ đúng mục đích, hiệu quả, công khai, minh bạch. Thông qua cơ chế theo dõi, cảnh báo sớm và phối hợp xử lý chi vượt dự kiến, các bên có điều kiện kịp thời chấn chỉnh những bất cập, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Bên cạnh các giải pháp nêu trên, một số ý kiến cũng đề nghị sớm sửa đổi, bổ sung thể chế, chính sách, văn bản quy phạm pháp luật; xây dựng một đề án tổng thể nhằm giải quyết triệt để các tồn đọng. Đồng thời, tiếp tục tổ chức tập huấn, nâng cao nghiệp vụ về xây dựng giá; đề nghị các địa phương, cơ sở KCB xây dựng phương án giá đối với các dịch vụ kỹ thuật chưa có giá làm cơ sở thanh toán BHYT.

“Mục tiêu lớn nhất là tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ sở KCB tổ chức cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT; bảo đảm đầy đủ quyền lợi cho người bệnh theo đúng quy định của pháp luật. Bộ Y tế cần sớm tập trung đề ra các giải pháp tháo gỡ những vướng mắc liên quan đến quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chuyên môn” – Thứ trưởng Thường trực Bộ Y tế Vũ Mạnh Hà nhấn mạnh./.

N.HỒNG

Nguồn Kiểm Toán : http://baokiemtoan.vn/thao-go-triet-de-nut-that-trong-thanh-toan-bao-hiem-y-te-45930.html