Quy định của Bộ Y tế về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến, trái tuyến

2 ngày trướcBài gốc

Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh sửa đổi và bổ sung (số 15/2023/QH15) có hiệu lực từ ngày 1/1/2024, hệ thống cơ sở y tế đã không còn phân hạng theo tuyến mà chuyển sang phân theo cấp chuyên môn kỹ thuật.

Một loạt quy định mới về khám chữa bệnh BHYT (BHYT) được áp dụng từ ngày 1/1/2025 mang lại nhiều lợi ích cho người tham gia BHYT và cải thiện chất lượng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Các cơ sở y tế sẽ được chia thành ba cấp: cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu. Việc này giúp người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) dễ dàng nhận biết và lựa chọn cơ sở phù hợp với nhu cầu khám chữa bệnh của mình.

Khám chữa bệnh trái tuyến (không đúng cơ sở đã đăng ký ban đầu) có thể khiến nhiều người băn khoăn về quyền lợi BHYT của mình. Tuy nhiên, với các quy định mới, người bệnh vẫn sẽ được hưởng quyền lợi đầy đủ, tùy vào trường hợp cụ thể.

Đối với trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT có thể đến bất kỳ cơ sở y tế nào mà không cần lo lắng về việc vượt tuyến. Điều quan trọng là phải xuất trình các giấy tờ quy định khi ra viện. Trong trường hợp này, người bệnh sẽ được hưởng 100% mức thanh toán từ BHYT, bất kể cơ sở khám chữa bệnh là cấp nào.

Ngoài ra, trường hợp người bệnh đang đi công tác, học tập, lưu động gặp phải bệnh tật bất ngờ thì sẽ được phép khám chữa bệnh tại cơ sở y tế gần nơi công tác, học tập, miễn là cơ sở đó có chuyên môn kỹ thuật tương đương cơ sở đăng ký ban đầu của họ. Đây là quy định linh hoạt nhằm tạo điều kiện cho người dân tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng hơn khi gặp phải tình huống bất ngờ.

Mặc dù việc khám chữa bệnh tại các cơ sở không đúng tuyến có thể giảm mức hưởng BHYT, nhưng trong nhiều trường hợp, người tham gia BHYT vẫn được hưởng mức thanh toán rất cao.

Cụ thể, khi người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu, họ sẽ được hưởng 100% mức thanh toán nếu điều trị các bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng các kỹ thuật y tế cao.

Ngoài ra, người dân tộc thiểu số, hộ nghèo sống ở vùng khó khăn, xã đảo, huyện đảo cũng sẽ được hưởng 100% chi phí khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.

Đặc biệt, đối với các trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản, mức hưởng có thể dao động từ 50% đến 100% tùy vào mức độ kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh. Điều này giúp người tham gia BHYT đảm bảo quyền lợi của mình ngay cả khi khám chữa bệnh không đúng tuyến, nhưng vẫn đảm bảo chất lượng dịch vụ.

Ngoài các trường hợp cấp cứu hoặc bệnh nặng, một số đối tượng đặc biệt sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào.

Các đối tượng này bao gồm: trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động cách mạng trước năm 1945, bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, bệnh binh có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên, người nhiễm chất độc hóa học hoặc bị các bệnh lý tái phát do chiến tranh, và người thuộc hộ nghèo hoặc dân tộc thiểu số sinh sống ở các khu vực kinh tế khó khăn. Đây là chính sách bảo vệ các đối tượng yếu thế, giúp họ được chăm sóc sức khỏe mà không phải lo lắng về chi phí.

Về quyền lợi của người bệnh khi đi khám chữa bệnh BHYT theo quy định của Bộ Y tế, từ ngày 1/1/2025, các quy định về mức hưởng BHYT sẽ thay đổi theo một lộ trình cụ thể.

Đặc biệt là khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản. Cụ thể, nếu cơ sở khám chữa bệnh đạt điểm dưới 50 điểm, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% mức thanh toán.

Nếu cơ sở đạt từ 50 đến dưới 70 điểm, mức hưởng sẽ là 50%. Những thay đổi này nhằm đảm bảo tính công bằng và chất lượng trong việc khám chữa bệnh.

Việc nắm rõ các quyền lợi về BHYT khi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến hoặc cấp cứu sẽ giúp người tham gia BHYT tối ưu hóa quyền lợi của mình.

Mặc dù việc khám chữa bệnh không đúng tuyến có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ mức hưởng BHYT, nhưng trong các trường hợp cấp cứu hoặc bệnh lý nặng, người bệnh vẫn được đảm bảo quyền lợi đầy đủ.

Để tránh những chi phí không đáng có, người dân nên tuân thủ đúng quy định về việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký ban đầu và cần cập nhật các thay đổi về mức hưởng BHYT để có sự chuẩn bị tốt nhất cho việc chăm sóc sức khỏe của bản thân và gia đình.

Trước đây, danh mục thuốc BHYT chi trả được phân theo hạng bệnh viện và tuyến chuyên môn. Tuy nhiên, từ ngày 1/1/2025, quy định này được bãi bỏ theo Thông tư số 37/2024/TT-BYT (Thông tư 37). Bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, Thông tư 37 bãi bỏ việc phân hạng bệnh viện trong danh mục thuốc BHYT, đồng thời bỏ ghi chú quy định về tỷ lệ và điều kiện thanh toán thuốc dùng cho một số cơ sở.

Quy định mới cho phép các cơ sở khám chữa bệnh sử dụng toàn bộ danh mục thuốc BHYT, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện hay tuyến kỹ thuật.

Quy định này được kỳ vọng sẽ khuyến khích các cơ sở khám chữa bệnh phát triển chuyên môn, thu hút nhân lực, tăng cường năng lực chăm sóc sức khỏe tại tuyến dưới. Đồng thời, hạn chế tình trạng người bệnh đổ dồn lên các tuyến trên, giảm quá tải cho bệnh viện tuyến trung ương.

goài ra, Thông tư 37 bổ sung quy định mới về thanh toán thuốc. Cơ sở khám chữa bệnh được Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, năng lực thực hiện dịch vụ kỹ thuật, điều kiện trang thiết bị và nhân lực.

Thông tư cũng quy định trường hợp thanh toán thuốc không có chỉ định hoặc chống chỉ định trong tài liệu chuyên môn, nhưng được sử dụng trong tình huống cấp cứu hoặc không có thuốc thay thế sau khi hội chẩn. Các quy định linh hoạt trong tình huống đặc biệt như thiên tai, thảm họa, chiến tranh cũng được bổ sung.

Một trong những điểm đáng chú ý trong các quy định mới là mức hưởng BHYT cho người tham gia. Theo đó, từ ngày 1/1/2025, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu trong toàn quốc. Đối với dịch vụ khám chữa bệnh nội trú tại các cơ sở BHYT cấp cơ bản, mức thanh toán cũng là 100%.

Trong Thông tư số 39/2024/TT-BYT ban hành ngày 17/11/2024 (Thông tư 39), Bộ Y tế nhấn mạnh nguyên tắc “đúng, đủ và hợp lý” trong sử dụng thuốc.

Thông tư bổ sung nhiều loại thuốc mới vào danh mục được BHYT chi trả, gồm cả các loại thuốc điều trị bệnh hiếm và bệnh mạn tính.Các thuốc trong danh mục được phân loại và điều chỉnh theo hướng ưu tiên các phác đồ điều trị hiện đại, phù hợp với thực tiễn lâm sàng và nhu cầu điều trị tại Việt Nam.

Bên cạnh đó, quy trình đấu thầu thuốc được quy định cụ thể nhằm giảm thiểu tình trạng thiếu thuốc và đảm bảo giá thuốc hợp lý, giúp người dân tiếp cận được thuốc chất lượng cao với chi phí thấp. Quy định cũng bổ sung các thuốc đặc trị dành cho trẻ em, người cao tuổi và bệnh nhân mắc bệnh hiếm. Các chính sách hỗ trợ giá cho nhóm bệnh nhân yếu thế cũng được đưa vào áp dụng.

Quy trình thanh toán BHYT được cải tiến để giảm thời gian xử lý hồ sơ, giúp người tham gia BHYT nhận được quyền lợi nhanh chóng hơn. Theo đại diện Bộ Y tế, các quy định mới tại Thông tư 37 và Thông tư 39 được kỳ vọng sẽ nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT, đảm bảo việc tiếp cận thuốc hiệu quả hơn, đồng thời góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại mọi tuyến y tế.

Từ năm 2025, người bệnh mắc các bệnh hiếm hoặc bệnh hiểm nghèo có thể được điều trị trực tiếp tại các cơ sở y tế chuyên sâu, mà không cần phải xin giấy chuyển viện như trước đây.

Các bệnh ung thư, lupus ban đỏ, ghép tạng, đột quỵ và các bệnh lý nghiêm trọng khác sẽ được BHYT thanh toán 100% chi phí khi người bệnh điều trị tại các bệnh viện tuyến trên. Quy định này giúp rút ngắn thời gian điều trị và giảm thiểu thủ tục hành chính, đồng thời đảm bảo quyền lợi BHYT cho bệnh nhân.

Theo Thông tư 22/2024/TT-BYT, từ ngày 1/1/2025, nếu bệnh viện không có thuốc hoặc thiết bị y tế cần thiết trong danh mục BHYT, người bệnh sẽ được hoàn trả tiền khi mua thuốc hoặc thiết bị ngoài.

Điều kiện hoàn tiền bao gồm: bệnh viện không có thuốc do chưa chọn được nhà thầu cung cấp hoặc không có thuốc thay thế. Người bệnh chỉ cần cung cấp hóa đơn mua thuốc hoặc thiết bị tại các cơ sở dược phẩm, thì sẽ được thanh toán chi phí theo mức giá ghi trên hóa đơn, không vượt quá mức thanh toán quy định của bệnh viện.

Một điểm đáng chú ý là việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các bệnh viện tư nhân cũng sẽ có sự thay đổi lớn. Từ năm 2025, các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân sẽ được phép tham gia quy trình thanh toán BHYT đối với các dịch vụ khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, mức thanh toán sẽ được quy định theo giá khám chữa bệnh BHYT của dịch vụ kỹ thuật đó do Hội đồng Nhân dân cấp tỉnh quy định hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám chữa bệnh nhà nước tại địa phương.

Từ năm 2025, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh theo yêu cầu sẽ được thanh toán phần chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi BHYT chi trả. Phần chi phí vượt quá mức thanh toán của BHYT sẽ do người bệnh tự chi trả. Đây là một cải tiến quan trọng trong việc tạo điều kiện cho người bệnh lựa chọn dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu, nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi từ quỹ BHYT.

Các quy định mới về BHYT từ 1/1/2025 được kỳ vọng tạo ra bước chuyển quan trọng trong hệ thống BHYT tại Việt Nam. Chính phủ và Bộ Y tế hy vọng những thay đổi này không chỉ giúp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, mà còn góp phần bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, hỗ trợ giảm tỷ lệ chi phí trực tiếp từ tiền túi của người dân, đồng thời nâng cao hiệu quả sử dụng Quỹ BHYT.

D.Ngân

Nguồn Đầu Tư : https://baodautu.vn/quy-dinh-cua-bo-y-te-ve-kham-chua-benh-bao-hiem-y-te-vuot-tuyen-trai-tuyen-d260728.html